Metodología para calcular la razón de mortalidad materna: un mejor registro y un indicador deficiente

En este trabajo se analiza la razón de mortalidad materna en función de las fuentes de información necesarias para su cálculo con la idea de ilustrar cómo se tiene que revisar un indicador en términos de su calidad. Es un documento de corte metodológico que explicita las dificultades que se enfrentan en la construcción de este indicador, con el fin de aportar a una discusión mayor, la cual se centra en la importancia de reflexionar sobre los retos que debe enfrentar el Sistema Nacional de Información Estadística y Geográfica (SNIEG) para dotar al país de las estadísticas oficiales que le permitan construir los indicadores clave que exige la nueva ley del Sistema. Palabras clave: razón de mortalidad materna, mortalidad materna, indicadores de los objetivos de desarrollo del milenio, indicadores clave, construcción de indicadores, problemas en las fuentes de información, metodología para el cálculo de indicadores de mortalidad materna		This work analyzes the maternal mortality ratio according to the sources of information necessary for their calculation, with the idea to illustrate how it needs to review an indicator in terms of quality. It is a methodological document that shows the difficulties in the construction of this indicator, with the idea of contributing to a greater discussion that focuses on the importance of reflecting on the National Statistical Information System and Geographic (SNIEG, in spanish) to provide the country with official statistics that allow to build the key indicators that requires the new law of the System. Key words: maternal mortality ratio, maternal mortality, Millennium Development Goals (MDG), key indicators, development of indicators, problems in data sources, methodology for the calculation of indicators of maternal mortality.

 

1. Introducción

Éste es un trabajo de corte metodológico para abordar la razón de mortalidad materna que pone especial interés en aspectos conocidos, pero poco discutidos y menos aún documentados, en relación con los problemas que presentan datos y fuentes de información: por lo general, los conflictos que hay con los datos sólo se enuncian con la idea de establecer constancia que éstos tienen dificultades, pero son poco explicados y examinados en los trabajos analíticos, descriptivos o estadísticos; sus limitaciones se dan por obvias o sabidas, aunque la realidad es que sólo lo saben unos cuantos expertos y los analistas especializados. La calidad de los datos sigue siendo una preocupación tanto para los productores como para los usuarios porque llevan a inconsistencias notables, lo que de manera necesaria provoca la confrontación de los resultados.

La investigación centra su atención en la importancia que tienen las cuestiones técnicas, tomando como ejemplo este indicador simple, sencillo en su forma conceptual, pero que tiene la virtud de ilustrar muchos de los problemas que se tienen que resolver en el contexto del SNIEG (responsable de regular la generación de las estadísticas oficiales); es claro en su comprensión, de gran relevancia —forma parte de los ODM— y se clasifica como básico en cualquier sistema de información estadística.

Elegí este indicador porque permite reflexionar sobre un tema fundamental para la generación e integración de los datos estadísticos que requiere el Estado mexicano y que obliga al SNIEG a aportar elementos para la toma de decisiones sobre las necesidades de información en el complejo ámbito de los derechos: a la salud, al trabajo, a la educación, a la seguridad, a la diferencia, a la diversidad, etc., que el Estado tiene que garantizar y para los cuales se necesitan las evidencias empíricas que proporcionan las estadísticas nacionales.

Cuestiones en apariencia sencillas como la selección de los indicadores que dan cuenta de un fenómeno que antes se veía desde la perspectiva de la información existente, ahora hay que verlas dentro del contexto de los derechos, de los marcos legales y en la perspectiva de los compromisos y las obligaciones del Estado mexicano, a nivel internacional y nacional, tomando en consideración políticas públicas, planes y programas, estrategias y líneas de acción, así como resultados. El amplio y complejo marco de los derechos que el Estado debe garantizar, y que le exigen al SNIEG asumir nuevos compromisos, garantizar información oportuna y de calidad (además de coordinar una amplia y compleja red de productores para poder darle coherencia al Sistema), es una obligación legal para el INEGI como instancia coordinadora y normativa del Sistema. Definir en este nuevo contexto los indicadores y darles el calificativo de clave que marca la Ley¹ no es tarea sencilla, pero es ineludible.

A lo anterior se debe agregar que todavía falta mucho camino por recorrer para que cada proyecto estadístico cuente con su conjunto de indicadores clave, que éstos se encuentren perfectamente definidos en cada contexto y, además, estén articulados con otros que son clave en diferentes proyectos estadísticos. También, falta la armonización de las metodologías —definidas y aceptadas en forma colegiada— de los algoritmos y las formas de cálculo, así como de los metadatos; más sendero falta por recorrer cuando pensamos que estos indicadores serán de uso obligatorio, se convertirán en los datos oficiales y darán cuenta de los avances del país sin intromisión de los organismos y las agencias internacionales, porque nuestros estándares de calidad, la coherencia, la consistencia, la acuracidad y el método no sólo son sólidos sino, además, están consensuados con los usuarios, y han demostrado ser los mejores para México y se encuentran alineados con las mejores prácticas internacionales.

La mortalidad materna como tema de política pública da cuenta de los problemas de acceso a los servicios de salud, de la calidad y oportunidad de la atención que brinda, de la capacidad de sus cuadros técnicos y administrativos, así como de la infraestructura que se tiene, además de un conjunto de acciones a las que está obligado el sector salud en el marco de la política pública y de sus programas de atención. Este indicador muestra de manera clara la articulación que debe haber entre un derecho y una política pública responsable de que ese derecho se cumpla; la evolución que ha tenido el indicador en el marco de los procedimientos de recolección, clasificación e integración, muestra la utilidad de trabajar con los registros administrativos. Estos dos elementos, aunados a la trascendencia —nacional e internacional— del indicador, hacen que la razón de mortalidad materna sea un ejemplo ideal para abordar algunas cuestiones que reflejan la complejidad de organizar, articular, regular y sistematizar la información de interés nacional dentro del SNIEG.

Las ideas que aquí se presentan, y que se pueden ver como cuestiones simples y básicas, son preocupaciones añejas en el terreno de la sociodemografía a las que no se les ha dado una solución, pero que a la luz de la nueva LSNIEG se deben resolver para que México cuente con un sistema de información estadística y geográfica articulado y coherente, eficiente y oportuno, robusto y útil.

En este trabajo se llama la atención sobre un pequeño conjunto de decisiones que hay que tomar cuando se habla del Sistema Nacional de Información Estadística y Geográfica, las cuales afectan a muchos indicadores y, de no tomarse, contribuyen a incrementar la anarquía estadística actual, obligan a la defensa de los datos y a las confrontaciones entre cifras que terminan por descalificar a todos y afectan la credibilidad del SNIEG. Las guerras de cifras contribuyen al descrédito de los productores de la información y, lo que es peor, hacen que las estadísticas se vean poco fiables, como herramientas manipulables o controlables que obedecen a oscuros fines y sirven a cuestionables propósitos, como elementos más de retórica política o gubernamental que de conocimiento, más orientadas por los discursos que por la realidad.

En suma, en este trabajo comentaremos el efecto que tienen las decisiones técnico-metodológicas que se toman para el cálculo de la razón de mortalidad materna y se hará una reflexión sobre la manera y los mecanismos que se están siguiendo para proporcionar los datos oficiales y, con ello, los indicadores clave que requieren de datos más fiables y veraces, que garanticen la acuracidad de la información.

2. Antecedentes

La reducción de la mortalidad materna ha sido uno de los temas que más interés han suscitado en los últimos años, tanto en el ámbito internacional como en la agenda de las preocupaciones nacionales más importantes en cuestiones de salud. Da cuenta de deficiencias en el acceso y en la calidad de los servicios de salud, incluyendo la capacidad de éstos para responder ante emergencias obstétricas con eficiencia.² La mortalidad materna es evitable en la mayoría de los casos,³ pues sucede por deficiencias en el acceso, la atención, el suministro o la calidad de los servicios que impiden que las mujeres reciban la atención médica necesaria en relación con cuestiones asociadas al embarazo, parto y puerperio.

Garantizar el acceso a los servicios de salud, con calidad y oportunidad en la atención que se recibe, es un compromiso del Estado mexicano, pero también un derecho básico de la población, en palabras de Sánchez Cordero, mientras que los derechos "…individuales imponen al Estado una obligación de no hacer, es decir, le obligan a abstenerse de violarlos, los derechos sociales conllevan obligaciones de hacer para el Estado; el Estado debe generar las condiciones necesarias para que el derecho social pueda ejercerse…"⁴y"…en México, el derecho a la protección de la salud se circunscribe dentro de esta rama del ordenamiento jurídico y, por tanto, impone al Estado la obligación de realizar a favor del titular de este derecho una serie de prestaciones, las cuales están destinadas a satisfacer una necesidad de índole individual, pero colectivamente considerada. Se trata de un derecho que se revela frente al Estado, el cual asume el deber de proteger convenientemente la salud mediante la organización y la puesta en funcionamiento de los medios que se consideran necesarios para acceder a ella. El sentido de la intervención (…) no es otro que el de superar la desigualdad existente entre los miembros de una sociedad y que impide a muchos un tratamiento médico adecuado, entre otros aspectos que este derecho contiene...";⁵ el derecho a la salud, en general, presenta problemas y da cuenta de exclusiones, pero exige un esfuerzo adicional cuando se trata de la salud reproductiva de la cual son objeto y sujeto las mujeres; los problemas son de género y tienen que ver con los costos de la atención médica para la reproducción social.

La razón de la mortalidad materna es uno de los indicadores más claros de desigualdad en el acceso y en la calidad de la atención médica que se recibe; junto con la tasa de mortalidad materna, refleja condiciones deficientes de atención a la salud, ya que la mayoría de las muertes maternas pueden evitarse si se atienden de forma adecuada y con oportunidad. El énfasis que se le ha dado a su reducción en la Cumbre del Milenio, celebrada en Nueva York en el 2000⁶, y el estrecho seguimiento que se le está dando a nivel internacional para que su disminución alcance niveles meramente biológicos, da cuenta de su relevancia actual. El compromiso asumido por los países fue lograr que en el 2015 la razón de mortalidad materna se redujera 75% en relación con lo reportado en 1990, es decir, tenían un horizonte de 25 años para alcanzar la meta.⁷

La mortalidad debida a problemas relacionados con el embarazo, parto y puerperio (mortalidad materna) se considera un problema de salud, pero se traduce en uno social al considerar el impacto que tiene en la familia, considerando los efectos dentro del hogar. Las muertes maternas ocurren, sobre todo, por dificultades de acceso al servicio, problemas de atención y deficiencias de suministros; por lo general, están relacionadas con situaciones de discriminación, exclusión, pobreza y marginación.⁸ Cabe señalar que dentro del marco de seguimiento de los ODM, la Secretaría de Salud (SS) se comprometió a tener un registro de calidad de las muertes maternas y a enfrentar los problemas que la mala clasificación de las mismas estaba ocasionando. A continuación, veremos qué fue lo que hizo la SS para lograrlo, cómo articuló una serie de tareas y dio forma a un procedimiento de seguimiento cada vez que detectaba una, cómo estas muertes maternas detonan un amplio conjunto de acciones dentro del sector salud en beneficio de la población femenina y, por último, por qué, si se tiene un mejor registro de las muertes maternas que ocurren en México, se obtiene un indicador cuestionado y calificado como deficiente: la razón de mortalidad materna.

3. Definiciones básicas en torno a la mortalidad materna

Antes de iniciar con lo básico —las definiciones—, es necesario señalar que en la actualidad la denominación de los dos indicadores clave para dar cuenta de la mortalidad materna se confunden en la literatura, tanto oficial como especializada, debido a dos conflictos de naturaleza distinta, pero en esencia relacionados: el primero es un problema de conceptos subsumidos que estuvo de moda; el segundo tiene que ver con la historia de los indicadores y su desarrollo en el tiempo.⁹ Si se revisa la literatura sobre mortalidad materna en México es fácil observar que en muchos textos se utiliza la denominación tasa de mortalidad materna para dar cuenta de la razón de mortalidad materna,¹⁰ es por ello que en este trabajo seguiremos las definiciones que utilizan la OMS,¹¹ la Organización Panamericana de la Salud (OPS)¹² y algunas áreas —no todas— de la SS,¹³ por ser los entes rectores en la materia.

Como descargo para los que usan de manera indistinta la denominación tasa o razón, podemos decir que fue a mediados de la década de los 90 cuando se empezó a enfatizar la distinción entre una y otra, y se buscó tener definiciones más precisas, en un esfuerzo por tener cifras comparables para los ODM. Esta situación irradió hacia las dependencias e instituciones que usaban los indicadores de mortalidad materna y ha llevado a un cada vez más consensuado acuerdo sobre qué debe entenderse por razón y qué por tasa de mortalidad materna. Si bien todavía no hay un acuerdo total y un uso único, sí hay cada vez más convergencia, aunque el lector, para evitar confusiones, debe estar atento a las definiciones que usa cada autor y no sólo a las denominaciones.

4. La razón de mortalidad materna, la tasa de mortalidad materna y otros indicadores

La OMS considera que hay tres indicadores que dan cuenta de la mortalidad materna de un país: la razón de mortalidad materna (RMM), la tasa de mortalidad materna (TMM) y el riesgo de defunción materna a lo largo de la vida adulta (RDM).

Este trabajo está centrado en la RMM porque la finalidad del mismo es reflexionar sobre la labor que se tiene que hacer dentro del SNIEG para proporcionarle al país los indicadores oficiales, cuidando que éstos sean sólidos y se elaboren con rigor metodológico y no discutir la relevancia, pertinencia y acuracidad de cada indicador.

La OMS define la RMM como el "…número de defunciones maternas durante un periodo de tiempo dado por cada 100 000 nacidos vivos en el mismo periodo...";¹⁴ una definición clara que no tiene complicaciones interpretativas y que requiere para su cálculo de sólo dos datos: el número de defunciones maternas y el de nacidos vivos; para el cálculo se utilizan, por lo regular, los datos anuales.

Esta definición lleva de inmediato al concepto de defunción materna que se refiere a los fallecimientos femeninos ocurridos cuando una mujer está embarazada, va a dar a luz o ya lo hizo y se encuentra en el periodo denominado postparto (puerperio). Para acotar esto, la OMS asumió la siguiente definición de defunción materna: "…la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales...";¹⁵ si una mujer embarazada muere atropellada o asesinada en un asalto bancario, la muerte no tiene nada que ver con el embarazo, por lo que no se clasifica como tal.

Con esta definición se abarca la correcta identificación de las defunciones maternas, ya sean por causas obstétricas directas o indirectas.¹⁶ Pero esto no resultó suficiente, ya que al considerar los nuevos procedimientos que hacen posible que cada vez más mujeres sobrevivan a las complicaciones que se pueden presentar durante el puerperio, se vio que las secuelas se extendían más allá de los 42 días y que al final fallecían; en consecuencia, se necesitaba identificar las denominadas muertes maternas tardías que dan cuenta de las secuelas directamente relacionadas con el embarazo y su desenlace y se definen como: "…la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de los 42 días, pero antes de un año de la terminación del embarazo."¹⁷

No se puede cerrar esta sección sin mencionar dos indicadores complementarios de mortalidad materna: la TMM, que se define por el número de defunciones maternas dividido entre el número de mujeres en edad fecunda,¹⁸ y el RDM, el cual da cuenta de la probabilidad que tienen las mujeres de morir por causa de una muerte materna a lo largo de su vida reproductiva.¹⁹ Aquí es preciso señalar que en torno a la estandarización de los conceptos y las definiciones todavía hay un largo trecho que recorrer, pero no se puede negar que en los últimos años se han dado pasos significativos para construir un lenguaje común por parte de los productores de información estadística para delimitar cada indicador y definirlo de manera uniforme.²⁰

5. Problemas para el cálculo de la RMM

Para tener indicadores de calidad, se necesita que los datos que se usan para su cálculo sean reales (precisos, fiables); esto en sí mismo es un tema de discusión que tiene que ver con la viabilidad de obtener determinados datos y con los procedimientos que se utilizan para recabar la información, pero también con lo posible (con un matiz de satisfactorio y bueno) y con lo deseable. La acuracidad de un dato es lo ideal, pero no siempre se logra; lo viable es tener datos de los que se conocen sus limitaciones, susceptibles de ser evaluados a profundidad y autorregulados en su uso (no se les hace decir lo que no dicen, ni se les usa para fines distintos a los que cubre).

Lo que se pretende en el marco del SNIEG es que se elija el dato más preciso para construir indicadores más robustos, más sólidos y menos cuestionables. Esto, que a primera vista parece obvio y se puede interpretar como una verdad de Perogrullo, es el meollo de este trabajo.

Una vez que se considera que la RMM requiere, en primer lugar, de la correcta identificación de las defunciones maternas, el problema se traslada a su registro y, con ello, a su certificación y luego, a la clasificación para su correcta cuantificación. Lo difícil era identificar bien las defunciones maternas; por esto, es importante comentar la investigación que llevó a cabo la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la SS para mejorar los datos de muertes maternas e identificar dónde estaban los problemas que impedían su correcta clasificación.

6. El subregistro de las defunciones maternas

El dato de las defunciones maternas proviene de un registro administrativo que se integra en la SS con base en el certificado de defunción. La Secretaría se propuso mejorar, de manera sustancial, la calidad de este registro porque encontró que había muchas causas de defunción que enmascaraban una muerte materna y, en consecuencia, la invisibilizaban, no la registraban, lo cual provocaba que el dato de defunciones maternas fuera poco creíble para el mismo sector que necesitaba el dato.²¹ Este tema es, en particular, relevante para el SNIEG porque ilustra una situación frecuente: el productor, el responsable del registro, sabe cuáles son las limitaciones de sus datos y tiene identificados los problemas del registro para su explotación estadística.²² En este caso, la propia SS cuestionó la calidad del dato porque lo necesitaba para implementar el conjunto de acciones tendientes a disminuir la mortalidad materna. Ante esto, la DGIS se dio a la tarea de revisar a fondo los procesos de certificación y codificación de las defunciones maternas, incidir en la certificación médica de la defunción materna, darle seguimiento a las muertes maternas susceptibles de ocultamiento en la codificación de las causas de muerte y corregir las muertes maternas mal clasificadas.

La correcta identificación de las causas de la mortalidad materna enfrentaba un conjunto de problemas, algunos tenían que ver con lo que asentaban los médicos que certificaban la defunción, otros con aspectos técnicos del proceso de integración de los datos, otros más con la clasificación de las causas de muerte y la ubicación de las muertes maternas, como se verá a continuación.

La calidad de los registros era cuestionada, sobre todo, porque las muertes maternas no se identificaban como tales y, por lo mismo, se clasificaban de forma incorrecta, se decía con razón que no se incluían todas las muertes maternas por causas obstétricas directas e indirectas. Esto provocaba que un cierto número de ellas no fuera contabilizado y, en consecuencia, el numerador para calcular la razón de mortalidad materna era menor, lo que llegaba a subestimarla y desacreditaba el indicador, sobre todo porque no permitía identificarla con oportunidad y analizar a qué se debió. La evidencia de la mala clasificación fue abrumadora y corroborada en diversos estudios desde mediados de la década de los 90²³ donde, de manera sistemática, se encontraba que las deficiencias en el llenado de los certificados de defunción y en la identificación de la causa de muerte en la clasificación ocultaban estos hechos.

Dentro de los trabajos realizados destaca el coordinado por Rafael Lozano, Medición de la mala clasificación de la mortalidad materna en México 2002-2004²⁴ donde, además de un resumen de todos los estudios realizados para dar cuenta de las deficiencias en los datos de defunciones maternas, se presenta un conjunto de evidencias muy completo de la mala clasificación de las muertes maternas en México. El propósito del estudio fue "…determinar el número de muertes maternas y sus causas durante los años 2002 a 2004, mediante la revisión y codificación —por un grupo de expertos— de los casos sospechosos y confirmados, y con la ayuda de información aclaratoria, subsanar los defectos del registro de las causas en el certificado de defunción y los errores de codificación."²⁵

En ese trabajo se revisaron las muertes maternas y las clasificadas como sospechosas de encubrir una muerte materna —"…se seleccionaron 46 causas de muerte para revisar si enmascaraban o no una muerte materna…" ²⁶— de mujeres de 12 a 49 años. Se analizaron los certificados de defunción y se recodificaron por personal experto, especialmente capacitado para esta evaluación del Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE). Además, para esta tarea se utilizó un amplio abanico de información complementaria: la autopsia verbal, el expediente clínico, las aclaraciones del certificante, el resumen clínico, el dictamen y la necropsia, entre otros documentos relacionados; el objetivo era identificar todas las muertes maternas que habían sido clasificadas de manera incorrecta.

Los resultados de esta investigación fueron comparados con los trabajos de codificación originales encontrándose un significativo número de defunciones que no fueron clasificadas como maternas pero que, en realidad, sí lo eran; también, se hallaron serios errores de codificación de las causas obstétricas, las cuales se reorganizaron "…en cuatro grupos:

El análisis realizado por la SS concluye que "…el mayor problema es el deficiente llenado del certificado de defunción, ya que una proporción importante de muertes maternas puede ser mal codificada por la descripción incompleta de las causas o la omisión de la causa antecedente originaria."²⁸ El estudio finaliza con la presentación de un procedimiento completo, diseñado y probado en campo, que permite corregir casi en su totalidad los problemas de la mala clasificación de las muertes maternas en el certificado de defunción.

Aquí es importante comentar que el esfuerzo realizado en ese momento por la DGIS muestra que los registros administrativos pueden mejorarse de forma sustantiva cuando se tiene una idea clara de cómo y para qué hacerlo.²⁹ En este contexto, la revolución de los registros administrativos en el marco del SNIEG debe plantearse considerando, al menos, dos dimensiones: su utilidad estadística (qué indicadores son útiles y cómo se aprovechan) y su necesaria adecuación para que satisfaga las necesidades de gestión en un esquema de articulación conceptual y metodológica con el SNIEG.

Lo más relevante de este estudio fue que incidió en la calidad del registro de muertes maternas y le permitió a la SS contar con un procedimiento para certificar mucho mejor la causa de la defunción; también, hay que destacar que el nuevo procedimiento involucró a los médicos certificantes, codificadores, supervisores y expertos, y que repercutió en mejorar la capacitación de los codificadores para evitar errores recurrentes de codificación; además, se implementó un procedimiento complementario para utilizar toda la información clínica disponible para mejorar su calidad. Sólo con un esfuerzo de este tamaño fue posible mejorar el registro de las causas de defunción en general y, en particular, de las muertes maternas; asimismo, se diseñó un conjunto de medidas obligatorias para el sector salud que ayudaron a encontrar muertes maternas mal clasificadas; este punto se retoma de manera detallada más adelante.

Estas actividades se reforzaron de forma significativa del 2002 al 2006, lo que mejoró el registro de las muertes maternas.³⁰ Sin embargo, y en una línea paralela, algunos estudios insisten en que todavía no se registran, como debe ser, las muertes maternas relacionadas con los abortos³¹ y con los suicidios de adolescentes y de mujeres que tienen como causa principal el hecho de que están embarazadas y sin posibilidades de enfrentar ese embarazo; se trata de suicidios que, en teoría, deben pasar por la autopsia para determinar si la suicida estaba o no embarazada e indagar si el suicidio se debió al peso del embarazo. Al parecer, en la práctica esto no se hace por un conjunto de razones que van desde que no hay quien practique la autopsia, hasta la pena de los deudos que ya tienen suficiente con el hecho sin necesidad de más agravantes. Aunado a lo anterior, están los homicidios de mujeres embarazadas en los cuales, aunque sí se registra el incidente, no siempre se asienta si estaba o no embarazada.³²

Sin embargo, se puede decir que el registro es cada vez más sólido y completo. En la actualidad, la búsqueda intencionada de muertes maternas es un procedimiento complejo que abarca las siguientes actividades generales:³³

Para ello, se utiliza toda la información sobre muertes maternas en las bases de datos disponibles:

Se revisa la información proveniente de:

Se realizan tres procesos complejos a nivel local, estatal y federal:

Estas tareas las llevan a cabo muchas instancias e involucran a diversos actores: los servicios estatales de salud, los grupos y comités responsables de la mortalidad materna, la DGIS, la Dirección General de Epidemiología y el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR), además de la participación de otras dependencias federales e instituciones de salud. Intervienen médicos, parteras, epidemiólogos, estadísticos, codificadores, supervisores, revisores, dictaminadores, etcétera.

La conformación dentro del sector salud del Grupo de Atención Inmediata a las Defunciones Maternas (AIDEM)⁴⁰ ha dado un fuerte impulso al correcto registro de las muertes maternas. Su misión: buscar, investigar, documentar, analizar, dictaminar, ratificar y rectificar cada caso para saber a qué se debió cada muerte materna.⁴¹ Aquí, con fines de exactitud, es obligado precisar que no se analizan todas las muertes maternas, sino una muestra de ellas; también, hay que señalar que cuando se observa una situación anómala o un incremento de las muertes maternas en cualquier lugar, se le da atención inmediata y se analiza de forma cuidadosa.

Si nos centramos nada más en el mejoramiento del registro tenemos que comentar dos aspectos: que al mejorar el procedimiento aumentaron los casos conocidos de muertes maternas (lo cual provocó que el indicador registrara un incremento de la mortalidad materna que no es real pues sólo capta mucho mejor lo que está ocurriendo) y que es posible mejorar los registros administrativos, modificarlos para fines estadísticos concretos y utilizarlos con confianza como una fuente de información con indiscutibles ventajas en cuanto a costo, oportunidad y periodicidad.⁴²

Hay que hacer notar que algunas de las actividades que se llevan a cabo en la búsqueda intencionada de muertes maternas se realizan en diferentes áreas de la SS, lo que exige coordinación y corresponsabilidad, pero también las realiza el INEGI, lo cual obliga a mantener una estrecha y productiva comunicación para garantizar una eficiente coordinación entre áreas. Con seguridad, el usuario de la información sobre mortalidad materna agradecería descripciones metodológicas detalladas de cómo se hace cada actividad, quién la efectúa y qué resultados arroja.

Si se revisa el proceso de codificación de la información de las defunciones, por ejemplo, se observa que éste lo lleva a cabo la SS, pero que también lo trabaja el INEGI en forma independiente y se confrontan sus resultados.⁴³ Este punto es importante por dos razones, primero porque llama la atención sobre la necesidad de estrechar aún más la coordinación entre ambas instituciones, pero de igual forma porque le plantea al SNIEG un problema de duplicación evidente cuyo resultado final, después de la confronta completa, no justifica el gasto de hacer dos veces el mismo trabajo (codificar la causa de muerte), pudiéndose hacer bien, una sola vez, si se depura el proceso.

Para finalizar, es importante señalar que debido a que el procedimiento de búsqueda intencionada de muertes maternas es complejo, no siempre se realiza de manera completa y sistemática en todo el país con la misma calidad y oportunidad. La participación de las instancias de salud estatales, en consecuencia, se convierte en un elemento clave para que la búsqueda intencionada sea efectiva.

7. Hacia un registro modelo: el método de detección de eslabones críticos

Hasta aquí se ha hablado del procedimiento de búsqueda intencional de las muertes maternas implementado por el sector salud, el cual permitió que la calidad de los datos sobre defunciones maternas mejorara de manera sustancial en todo el país; sin embargo, lo más interesante fue que el registro de las muertes maternas puso en marcha un complejo conjunto de acciones por parte de este sector y eso es lo que permite hablar de un registro modelo, uno que puede ser usado como ejemplo de las bondades estadísticas que tienen los registros administrativos, de su evidente utilidad y de las potencialidades de los datos en el terreno de las acciones y políticas de gobierno, que con imaginación se pueden concretar, dándole diferentes usos a la información.

En el campo de la generación de las estadísticas oficiales, por lo general se habla con desdén de los registros administrativos, como si no se pudiera esperar más de ellos o como si no fuera posible hacer nada para mejorarlos porque así son, y no son sino registros. Se discute de los muchos problemas que cada uno presenta, se insiste hasta el cansancio que los problemas tienen 30, 40 o 50 años —piénsese en las estadísticas vitales— y, en el mejor de los casos, se documentan sus deficiencias de forma amplia. En realidad, hay pocas propuestas para que un registro mejore y, mucho menos, sugerencias viables, sustentadas en un marco teórico y con aplicación inmediata; los análisis de corte metodológico para los registros administrativos son muy escasos y aún más los aportes para su mejor utilización.

Es por ello que lo que se ha hecho con el registro de las muertes maternas y las muchas acciones a ellas vinculadas llaman mucho la atención, ya que rebasan el ámbito de la clasificación, de la medición y del indicador. Lo relevante de todo esto es que con la ocurrencia de las muertes maternas y las metas comprometidas de reducción, el sector salud revisa a qué se debieron y toma medidas específicas para corregir el problema, para prevenir que vuelva a ocurrir por la misma situación o causa; las muertes maternas desatan un conjunto específico de acciones, tienen un impacto observable, identifica puntos nodales y permite la aplicación del denominado método de eslabones críticos, con el cual se revisa todo el proceso de atención que termina en una muerte materna: cuándo y cómo se solicitó la atención médica, qué hizo el sector salud, quién se equivocó, qué fue lo que pasó, qué faltaba, qué no se hizo, quién no estaba, qué no había, etcétera. Este método cuida tres aspectos básicos: el desempeño clínico (eficiencia, eficacia, rapidez, demoras, omisiones y calidad); la organización interna de la clínica o el hospital (qué tiene y cómo lo usa) y la continuidad de la atención entre los establecimientos de salud (traslado de una unidad a otra).

Con base en este método, los comités sobre maternidad sin riesgo y las áreas de salud reproductiva diseñan medidas adecuadas in situ para evitar que la situación se repita. En consecuencia, se modifican actitudes y procesos de atención ante las urgencias obstétricas. Por poner sólo un ejemplo, se detectó que había muchas muertes maternas por hemorragias postparto cuando se llevaban a cabo los traslados de los llamados hospitales comunitarios a los de remisión;⁴⁴ ante esto, se capacitó al personal para hacer los traslados cuando las pacientes estuvieran estabilizadas y se registró un significativo descenso (30%) de la mortalidad materna por este motivo.

Dicho método apunta a que se capacite, supervise e informe de lo que no hay para garantizar el abastecimiento oportuno; con las muertes maternas se revisa la atención en las unidades médicas de todos los niveles, se detectan fallas en los suministros, así como la disponibilidad y/o acceso al personal médico (no estaban los médicos ni los cirujanos, no había partera o enfermera capacitada). En suma, la detección de eslabones críticos es una herramienta que permite analizar las complicaciones que terminaron en una muerte materna e identificar cuáles fueron los problemas del sistema de atención.⁴⁵ Con los resultados que arroja este método se han realizado diversos estudios centrados en proponer mejoras en la atención materna, en la capacitación para atender emergencias obstétricas y en desarrollar lineamientos y estrategias de atención, entre otros muchos aspectos.⁴⁶

En la actualidad, el registro de las muertes maternas es medular para un amplio conjunto de acciones muy concretas por parte del sector salud, por eso es que se habla de un registro modelo, que no sólo mejoró de manera sustantiva su calidad en términos estadísticos, sino que tiene impactos directos en las acciones del sector salud, en las clínicas y en la atención de las personas. Más allá, los indicadores de mortalidad materna se usan como índices del desarrollo, de impacto, de seguimiento (por ejemplo para el programa de salud materna) y de evaluación.⁴⁷

Este registro no sólo ha mostrado su utilidad (lo que se puede hacer con la información), también ha tenido efectos sobre otros registros del sector salud; de hecho, el registro de las muertes maternas ha ido mejorando, de tal forma que en la actualidad son de notificación casi inmediata (la mayoría en menos de 24 horas y el remanente en no más de 48 horas).⁴⁸

Este punto es relevante porque las continuas mejoras del registro, el contar con personal más calificado para codificar, revisar y supervisar una muestra de las muertes maternas, las acciones asociadas a nivel local y un gran etcétera, hacen que la identificación de las muertes maternas sea año con año más completa. Esto tiene un efecto que debe analizarse con cuidado: al mejorar el registro, el número de defunciones maternas es más alto en relación con lo registrado en años anteriores. No se trata de que esté aumentando la mortalidad materna (como ya se dijo), tampoco se puede decir directamente, sin matices, que ésta no está disminuyendo al ritmo que se esperaba, dadas las muchas acciones que se han emprendido, se trata de un progreso muy claro en el registro, que ha llevado a otro, y a otro, lo que ha provocado una evidente mejora en la calidad del dato pero que, a la vez y de forma paradójica, impide ver qué tanto se avanza en el abatimiento de la mortalidad materna.

Resumiendo los avances: notificación inmediata, oportunidad del certificado de defunción, calidad del certificado, metodología RAMOS aplicada, grupos de planeación estratégica para la disminución de la mortalidad materna,⁴⁹ focalización de acciones en municipios repetidores de muertes maternas, comunicaciones de urgencia en y con hospitales, el proyecto de comunidades saludables, el de madrinas obstétricas, las cajas guinda, etcétera.⁵⁰ Rescatemos también los efectos: más y mejor capacitación, mejoras en la coordinación (aunque falte todavía mucho por hacer), credibilidad en las cifras, confianza en las causas de la defunción, ampliación de las causas sospechosas de ocultamiento, incremento de la documentación, posibilidad de investigación, revisión completa,⁵¹ verificación y evaluación.

8. El denominador de la RMM

Para construir la razón es necesario contar con el número de nacimientos por año. Esto que parece una cuestión simple, ya que alude a uno de los datos más elementales de cualquier sistema nacional de información, es un problema grave, debido a que en México no se sabe con exactitud cuántos nacimientos ocurren por año.

No se trata aquí de seguir abonando a la añeja discusión sobre los problemas del Registro Civil,⁵² ni de volver a señalar que no podemos confiar en los datos que proporciona, ni de repetir los muy satanizados problemas de: registro tardío o extemporáneo, doble registro y falta del mismo.⁵³ En lo personal, estoy convencida de que el Registro Civil ha mejorado y de que cada vez las estadísticas vitales son más completas, pero sin duda distan de ser perfectas.

Sobre lo que hay que llamar la atención es acerca de la necesidad actual que tiene el SNIEG de discutir cómo obtener estos datos básicos garantizando su calidad, porque son elementales para un gran número de indicadores, se necesitan para conocer dinámicas fundamentales y son indispensables.⁵⁴ Esta discusión es ya ineludible y es un buen ejemplo del cuidado que se debe tener en la elección de los denominadores cuando estamos hablando del Sistema Nacional de Información Estadística y Geográfica. Es claro que no se puede usar un denominador para un indicador y otro para otro si el índice exige que sea el mismo, como hasta ahora se ha hecho y con las implicaciones que esto tiene en la credibilidad de los datos y en la coherencia del Sistema. Este tipo de decisiones son las que se necesitan y seguro serán de gran trascendencia para el SNIEG, pensando en los muchos indicadores que tiene un denominador en común; las decisiones sobre este aspecto son de lo más relevantes y, sin duda, le corresponde al INEGI definir cuáles serán los denominadores a utilizar para el cálculo de los indicadores clave que exige el SNIEG.

Volviendo a los nacimientos, es bien sabido que la información que consolida el INEGI y que proviene del Registro Civil adolece, en mayor o menor grado —es diferencial por entidad federativa y por municipio—, de problemas de registro tardío, no registro y doble registro. La combinación de estos tres problemas y lo poco que se sabe sobre el peso que en cada instancia del Registro Civil tiene cada uno de ellos permite la construcción de un conjunto de argumentos descalificatorios de la fuente que se centran sobre la interrogante que hay en cuanto a los nacimientos reales: la falta de precisión del dato debido a que en algunas áreas se sobrerregistran (frontera), se subregistran (zonas indígenas) o hay doble registro (entidades vecinas, DF). Respecto a las encuestas, las críticas se centran en la falta de comparabilidad de los datos, en su errática periodicidad y en los problemas metodológicos que enfrentan las estimaciones de nacimientos que utilizan las encuestas⁵⁵ o las proyecciones de población.

Las críticas son válidas y hay muchas evidencias empíricas para respaldarlas, pero en este tema deben hacerse acotaciones, matices y precisiones; la imposible perfección del dato básico no lo invalida. En efecto, hay registro tardío y ése, sin duda, es el mayor problema; sin embargo, hay evidencias de que la reconstrucción de los nacimientos registrados proporciona una buena aproximación a los nacimientos totales, el problema es que para la reconstrucción se requiere contar con el registro de 35 meses, es decir, casi tres años después del año de ocurrencia; de hecho, las investigaciones más recientes señalan que la reconstrucción a tres años da muy buenas aproximaciones y permite utilizar a las estadísticas vitales como fuente directa de información, lo que sin duda es una ventaja. La reconstrucción de las cohortes de nacimientos utilizando los registros por año y mes de ocurrencia señalan que, en un periodo de cinco años, se reconstruye casi toda la cohorte. En el primer año contado a partir del mes de nacimiento se registra 85% de los nacimientos, alrededor de 7% más en el siguiente año y en el mes número 32 se alcanza más de 95% de lo que será la cohorte final reconstruida.⁵⁶ No obstante, es claro que este método tiene el inconveniente de la falta de oportunidad, ya que el dato se necesita año con año.

Si se consideran los datos de las encuestas demográficas o los que provienen de los censos de población, se tiene el problema de la periodicidad; en el caso de los censos son cada 10 años, o cada cinco si hay conteos de población intermedios, y las encuestas demográficas todavía no logran estabilizarse en lo que se refiere a su periodicidad, ni a la temática que deben incluir en cada levantamiento, ni a su tamaño, cobertura y representatividad.

Otra alternativa es usar los nacimientos anuales proyectados por el Consejo Nacional de Población (CONAPO) que utilizan toda la información demográfica disponible y que provienen tanto de registros como de censos, conteos y encuestas demográficas, haciéndoles correcciones y ajustes. Ésta se veía como la más viable porque, en primer lugar, utilizaba toda la información disponible; en segundo, minimizaban los problemas inherentes a cada fuente y establecían una serie lo suficientemente larga para evitar dificultades de comparabilidad.

Con esto como telón de fondo, la discusión sobre qué dato de nacimientos se debe utilizar en el cálculo de la RMM ilustra el problema actual y apunta hacia las decisiones que requiere el SNIEG, ya que es evidente que hay un conjunto amplio de indicadores fundamentales que necesitan del total de nacidos vivos por año para su cálculo.

Pero más allá, el tema apunta hacia la necesidad de contar con una política general para la generación de los datos dentro del SNIEG que tiene que ver con la misión del mismo, con la esencia de un sistema de información cuyo objetivo declarado es la generación de la estadística nacional, de las estadísticas oficiales.

El tema obliga a discutir el papel de los datos directos, de los básicos y de los reales en relación con las estimaciones, predicciones y modelos. El tema obliga a definir cuál es la importancia del dato directo para cada tema —considerando su evolución, dinámica y desarrollo futuro—, a ver de manera conjunta la estadística básica y la derivada, así como a tomar decisiones sobre lo que se debe impulsar y eliminar. La discusión no puede ser ni maniquea, extremista o fundamentalista, no se trata de decidir entre datos directos y modelos, entre estimaciones y predicciones, se tiene que considerar todo el panorama, es necesario contemplar todo el SNIEG y sentar las bases normativas de la generación y la integración de datos.

Por supuesto que esta discusión es amplísima, pero se tiene que dar y no puede ser cerrada, nada más al interior del INEGI, tiene que ser abierta, de cara al SNIEG y a la sociedad mexicana. Es evidente que se deben tomar decisiones de orden general para el sistema estadístico nacional y, seguro, una de las más importantes es si usamos los registros administrativos o no. En este punto es ineludible abrir una discusión que no se ha tenido en muchos años: ¿qué hacemos como productores de información, qué peso deben tener los datos básicos, los directos?, ¿refundamos el Sistema orientándolo a los datos directos (registros) o hacia las estimaciones (encuestas)? o dependiendo de qué tema, proyecto o indicador se trate ¿optamos por uno, otro o por los dos caminos?, ¿duplicamos?, ¿evaluamos o verificamos?, ¿a qué le damos más credibilidad?, ¿ponemos a competir censos con encuestas?, ¿innovamos o seguimos haciendo lo mismo que se hacía hace 30 años?, ¿hacemos encuestas de cobertura y sesgo, de verificación, o no?, ¿investigamos a fondo sobre su pertinencia o seguimos creyendo que sirven sin evaluar su utilidad?,⁵⁷ ¿qué le es más útil al SNIEG?, ¿podemos optar por uno u otro o todo es necesario?, en cuyo caso se requiere hacer todo, pero darle peso, jerarquía, orden, dirección y sentido a cada dato. Yendo más allá, qué proyecto o proyectos estadísticos son los que se deben impulsar —y de la mano de estas decisiones, presupuestar cada año— y cuáles deben de ser cancelados.

Volviendo al tema de los nacimientos, las decisiones para el SNIEG son de gran relevancia, ya que los integrantes del Sistema deben resolver si abandonan de una vez la estadística de nacimientos que proviene del Registro Civil, si van a usar los datos del certificado de nacimiento que se inició en el 2008 y que en el 2009 ya presenta buenos resultados —se espera que en un par de años sea la fuente que dé los datos sobre nacimientos que requiere el país—,⁵⁸ si se utilizarán las estimaciones que provienen de las encuestas, lo que obligaría a revisar su periodicidad y a garantizar su contenido o si se usarán los datos de las proyecciones de población. La resolución no es trivial pues responde a las preguntas: ¿hacia dónde se va a orientar el SNIEG? y ¿cuáles son los proyectos estadísticos que se van a impulsar entre el 2011 y el 2015? Estas decisiones son cruciales y se relacionan en directo con las líneas estratégicas del SNIEG;⁵⁹ más aún, son determinaciones que regulan la generación de un amplio conjunto de indicadores de corte demográfico. Es claro que no es lo mismo apuntar al mejoramiento de un determinado registro (nacimientos en el Registro Civil), que al desarrollo de uno nuevo (el certificado de nacimiento en la SS).

Aquí es necesario evitar sobrerreacciones, no se trata de decidir entre registros y encuestas ni entre modelos y perspectivas; un sistema organizado de información estadística articula las distintas fuentes y tiene muy claro y completo el panorama de producción que el país necesita; se trata de organizar la producción de la información de tal suerte que se sepa de dónde se deben tomar los datos para calcular los indicadores clave, de evitar duplicidades y de garantizar información de calidad con oportunidad. A reserva de profundizar más en este punto, pareciera que para un sistema que tiene el objetivo de brindar la información estadística y que la define como el "…conjunto de resultados cuantitativos o datos que se obtienen de las Actividades Estadísticas y Geográficas en materia estadística, tomando como base los datos primarios obtenidos de los informantes del Sistema sobre hechos que son relevantes para el conocimiento de los fenómenos económicos, demográficos y sociales, así como sus relaciones con el medio ambiente y el espacio territorial…",⁶⁰ es evidente el papel que tienen los datos directos y, con ello, la importancia que deben tener los registros.⁶¹

Si nos centramos en los datos sobre los nacimientos anuales, es pertinente considerar el punto de vista de cuatro instituciones que, sin duda, deben opinar al respecto: la SS, que necesita el dato sobre los nacimientos anuales para tomar un sinnúmero de decisiones de política pública y de acciones concretas de salud tanto en lo que se refiere a la salud materno-infantil como a la reproductiva, además de que lo necesita para proporcionar varios indicadores de la mayor relevancia; el CONAPO, que tiene bajo su responsabilidad la elaboración de un conjunto básico de indicadores demográficos: tasas de natalidad, mortalidad, fecundidad, etc., además de las proyecciones de población; el INEGI, que integra las estadísticas vitales (entre ellas las de nacimientos) y que, también, ha tenido a su cargo —al menos en tres ocasiones— la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica; y dos de los comités técnicos especializados, el del Sistema de Información de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (CTESIODM) y el de Población y Dinámica Demográfica (CTEPDD), el cual tiene la responsabilidad de hacer recomendaciones técnicas para la elaboración de los indicadores clave que exige la Ley del SNIEG en materia de dinámica demográfica. También, sería deseable contar con la opinión (para la discusión de estos temas) de un conjunto seleccionado de expertos académicos y con el punto de vista de la Sociedad Mexicana de Demografía (SOMEDE).

En fecha reciente, hubo una discusión en el seno del CTEPDD⁶² para analizar el dato de los nacimientos y decidir qué se debía usar. El CONAPO, en conjunto con el INEGI, hizo una propuesta de utilizar los nacimientos reconstruidos en lugar de los nacimientos estimados por el propio CONAPO en las proyecciones vigentes en la actualidad. La SS opinó que lo más conveniente era seguir utilizando los nacimientos estimados por el Consejo en las proyecciones de población disponibles⁶³ para el cálculo de la razón de mortalidad materna y de la tasa de mortalidad infantil de 1990 al 2009. Otro sector de la SS opinó que se deben usar los nacimientos registrados aplicando un factor de corrección y otro en el que se debe pensar en la posibilidad de utilizar el certificado de nacimiento que ya está en marcha y que para algunos estados del país muestra buenos resultados.

Para entender de forma clara el problema, debemos tratar de dilucidar qué pasa con los nacimientos, cuál es el problema en los estimados por el CONAPO en sus proyecciones, qué nos está diciendo el certificado de nacimiento y qué tenemos en las estadísticas vitales.

9. Los datos

Para aclarar los problemas, es conveniente revisar unos cuantos datos; en primer lugar, la información disponible sobre defunciones maternas; después, los datos acerca de nacimientos y, por último, la razón de mortalidad materna. El propósito es mostrar el efecto que tiene la fuente elegida en el cálculo del indicador con la idea de evidenciar por qué es tan importante tomar decisiones sobre qué se tiene que usar y cómo.

Qué tenemos en cuanto a las defunciones maternas:

Como se mencionó, debemos trabajar con las defunciones maternas después de que se lleva a cabo la búsqueda intencional y se logran captar las muertes maternas tardías.

En cuanto a los nacimientos, se tienen:

10. Las defunciones maternas

Considerando que era necesario tener una serie coherente de datos sobre defunciones por mortalidad materna de 1990 hacia adelante, la SS hizo una corrección del número de muertes maternas para poder tener una serie homogénea para el monitoreo de los avances en relación con el objetivo de desarrollo del milenio número cinco: la razón de mortalidad materna. Esta corrección fue importante para toda la serie, como se muestra en el cuadro 1.⁶⁴

Como se observa, la corrección que hizo la SS a esta serie no fue menor, pues para 1993 las muertes maternas enmendadas ascendieron a 2 058, lo que significa 790 muertes maternas adicionales a las reportadas de origen, una rectificación de 62%; para 1996, la cifra fue de 50% en relación con lo observado, y para 1991, 1992, 1996 y 1997 de entre 48 y 50 por ciento.

El cuadro 1 muestra la magnitud de la corrección que se le hizo a la información captada desde 1990 —año base para las metas del milenio— al 2001. Hay que considerar que en el 2002 ya estaba en marcha la búsqueda intencionada de muertes maternas, por lo que los datos tuvieron una mejora cualitativa relevante de ese año en adelante, aunque de forma paulatina. Al analizar la serie corregida de muertes maternas 1990-2001 se observa un descenso constante de 1990 a 1997, con un ligero repunte en 1999 para continuar con el descenso durante el 2000 y 2001; esto se refleja —como es lógico— en la reducción de la diferencia y en la disminución del porcentaje de la corrección de 1999 al 2001; sin embargo, para el 2001, la corrección todavía fue de 29 por ciento.

Cuadro 1

Es importante señalar que la descripción detallada del proceso de la búsqueda intencionada de muertes maternas, así como de la metodología y de la información base para el cálculo de las estimaciones retrospectivas realizadas de 1990 al 2001 de la RMM, forman parte de la información que en la actualidad no es accesible al público en general. Valdría la pena reflexionar sobre esto en el contexto de la accesibilidad y la transparencia, y tratar de que la documentación explicativa sea pública.

Cuando se consultan los datos sobre defunciones maternas que presenta el INEGI en su página de Internet, se encuentra que sólo hay información de 1998 en adelante y que no está la serie completa que permite darle seguimiento a los ODM de 1990 al último dato disponible. Este punto (los años para los cuales está disponible la información), que parece irrelevante, es importante para el SNIEG, donde las áreas productoras —las unidades de Estado, en el lenguaje de la Ley del propio Sistema— tienen la obligación de brindar la misma información o de remitir a la unidad que corresponda.

Otro punto que tiene que ver con el SNIEG es que los datos del INEGI sobre defunciones maternas no coinciden con los que tiene la SS tanto en su página electrónica como en sus publicaciones. Peor aún, en el cuadro 2 se puede ver que el INEGI tiene etiquetas diferentes para dar cuenta de las defunciones maternas, pues utiliza el título de Defunciones por embarazo, parto y puerperio y el de Defunciones maternas para dar cuenta de lo mismo; pero, además, los datos que brinda el INEGI en Internet a partir del 2003 no son iguales y aunque las diferencias son pequeñas (por ejemplo, para el 2009 ascienden a 38 muertes maternas más), no dejan de ser diferencias.

Cuadro 2

También, hay que señalar que no hay uniformidad en los datos que presentan distintas áreas de la SS (como se verá un poco más adelante). Si bien esto puede leerse como un problema menor —ya que al ver los datos se observa que éstos están muy cercanos unos de otros— también muestra que falta un mecanismo de coordinación entre los actores del SNIEG para que se ponga cuidado en las cifras que proporcionan ambas dependencias y que, en teoría, tienen que ser las mismas.

El cuadro 3 muestra las defunciones maternas totales, separando las que provienen del Sistema Epidemiológico y Estadístico de Defunciones (SEED) de las que se obtienen por medio de la búsqueda intencionada de muertes maternas mediante el rescate de los casos sospechosos (este cuadro se deriva de los datos que están disponibles en la Dirección General de Equidad y Género de la SS). La última columna muestra el tamaño del rescate de muertes maternas por medio de la búsqueda intencionada en relación con el total de muertes maternas que provienen del SEED.

Cuadro 3

La revisión de esta información obliga a llamar la atención sobre la necesidad de armonizar los datos y conciliar lo que se pone a disposición de los usuarios en todos los sitios de Internet.

El cuadro 4 muestra otra manera de presentar los datos de defunciones maternas. En este caso, se trata de sumar la búsqueda intencionada de muertes maternas con las que ocurren tardías por secuelas y extemporáneas. Este cuadro ilustra de forma clara un problema frecuente en la presentación de los datos que seguro tanto el INEGI como la SS pueden explicar fácilmente, pero que para los usuarios es un dolor de cabeza. Ponga atención en la columna de búsqueda intencionada de muertes maternas del cuadro 3 y contraste con el dato que aparece en la columna denominada de igual manera en el cuadro 4; la diferencia es notable y, por ende, la confusión es inevitable. En el mejor de los casos, la situación provoca que el usuario trate de adivinar a qué se debe; en el peor, hay una descalificación de todo el Sistema.

Cuadro 4

La explicación radica en que se separó de la búsqueda intencionada del cuadro 4 a las muertes maternas tardías por secuelas y extemporáneas y se sumaron las muertes maternas del SEED con el remanente de la búsqueda intencionada de muertes maternas; por eso, el total no cambia, pero la confusión conceptual para el usuario es evidente.

Un sistema de información estadística debe cuidar estos detalles, que son los que contribuyen a generar desconcierto, es básico definir, de la misma manera, que se deben compartir con rigurosidad los marcos conceptuales y acordar cuál es el dato básico y cómo se descompone, como en el caso que nos ocupa.

Del cuadro 4 llama la atención el pequeño repunte del 2003 que la SS explica por el natural mejoramiento del registro en ese año con base en la experiencia del 2002, año de inicio de la nueva metodología; el repunte del 2009 se justifica por la epidemia de influenza que padeció el país y que afectó más a las mujeres embarazadas.

La gráfica 1 permite ver la desagregación de las muertes maternas para el 2007, 2008 y 2009 considerando las muertes maternas por causas obstétricas directas, indirectas e influenza.

Gráfica 1

En el 2007 se registraron 27 muertes maternas por influenza, lo que representó 2.4% del total de los fallecimientos maternos de ese año; en el 2008, este número ascendió a 32, 3% del total de las defunciones; y en el 2009 fueron 217 casos, lo que representa 17.3% del total.

Esta gráfica muestra que la información disponible tiene un adecuado grado de desagregación y sugiere todo lo que se tiene que publicar: un cuadro con los datos desagregados completos en el cual estén todas las defunciones maternas (las que provienen del SEED, las que se obtienen de la búsqueda intencionada y las tardías por secuelas y extemporáneas); para todas las muertes maternas es importante la desagregación por causa obstétrica (directa e indirecta).⁶⁵ Asimismo, permite ver que hay problemas técnicos, por ejemplo, que la suma de las tres causas graficadas no da el total; seguro hay un remanente con otras causas que no está representado. Esto es importante porque alude a la necesidad de tener un marco conceptual completo para la desagregación y clasificación de las muertes maternas con fines analíticos claros. Con base en lo anterior, podemos hacer un conjunto de recomendaciones para poner a disposición del usuario los datos sobre muertes maternas:

11. Los nacimientos

Hay mucha información sobre nacimientos disponible en las páginas de Internet del CONAPO, la SS y el INEGI (por citar las más importantes de las muchas que tienen información oficial de los datos sobre nacimientos). Lo primero que se debe señalar es que los datos no son iguales, ni siquiera considerando los que presenta una sola institución, aunque las denominadas etiquetas (conceptos) sean las mismas y se refieran a datos semejantes. En lo que pone a disposición el INEGI se utilizan tanto los datos procesados por el propio Instituto del Registro Civil como los estimados por el CONAPO en sus proyecciones, sin que los metadatos sean explicativos. Si se revisa la información que proporcionan diferentes áreas de la SS se observan diferencias en cuanto al dato sobre el número de nacimientos que se usa para el cálculo de un mismo indicador.

El cuadro 5 ilustra esta situación: los datos de nacimientos (columna 2) fueron tomados de las estadísticas de salud en la página de Internet de la SS, en el apartado de indicadores donde se hace referencia a las cifras del CONAPO. Los valores de nacidos vivos registrados (columna 3) y las estimaciones de nacimientos del CONAPO (columna 4) también fueron tomados de la página de la SS, pero de la sección de los cubos dinámicos. Respecto a las cifras del Consejo, es necesario señalar que sólo los datos de la última columna del cuadro 5 corresponden a los que se encuentran en su página de Internet en el apartado de indicadores demográficos básicos 1990-2030. La diferencia podría deberse a una falta de actualización de la información de los indicadores divulgados por la SS.

Cuadro 5

Si analizamos los nacimientos de 1990 al último año disponible podemos ver que las diferencias no son menores (ya volveremos sobre esto). Lo importante es insistir sobre la necesidad de que los datos estén muy bien explicados y que sus metadatos (con frecuencia inexistentes) le permitan al usuario entender a qué se deben las diferencias. Desde mi punto de vista, es ineludible que el SNIEG garantice la calidad de los datos, y para ello los metadatos son un elemento indispensable.⁶⁷

El cuadro 6 presenta los datos sobre nacimientos registrados y ocurridos en el mismo año; los reconstruidos, conforme transcurre el tiempo. Son datos que se obtienen del Registro Civil, analizando el año de ocurrencia del nacimiento respecto al año de registro del mismo. La reconstrucción de las cohortes es un trabajo demográfico básico.

Cuadro 6

Se debe señalar que para los últimos años la reconstrucción que se presenta en este cuadro está incompleta debido a que, por un lado, se requiere que pasen tres años para terminarla (dados los periodos elegidos) y, por otro, porque todavía no estaban disponibles los datos de nacimientos para el 2009 al momento de escribir este texto (diciembre del 2010).

La primera columna muestra de forma clara el subregistro de los nacimientos que no se inscriben en el Registro Civil en el mismo año en el que ocurren. Parte de esto se explica porque los que nacen al final del año (entre septiembre y diciembre) se registran hasta el año siguiente, pero eso no explica todo el registro extemporáneo de los nacimientos. Si se observan las columnas B, C y D, que dan cuenta de la reconstrucción de las cohortes, se aprecia cómo, conforme pasa el tiempo, el registro de la cohorte se va completando en el Registro Civil. De hecho, cada año se puede actualizar la reconstrucción pero, lógicamente, conforme más años pasan, el número de nacimientos es mucho menor y el riesgo de que sean nacimientos duplicados es mayor.⁶⁸ En realidad, después de transcurridos 35 meses completos, el número de nacimientos que se incorporan a cada cohorte por año es muy pequeño.⁶⁹

El cuadro 7 muestra en números absolutos el incremento de cada cohorte conforme transcurre el tiempo. Se aprecia que para el primer año la adición de nacimientos es de más de 460 mil por año, entre 461 723 para el 2005 y 489 582 en el 2000.

Cuadro 7

En el cuadro 7 se pueden ver las diferencias entre los nacimientos registrados y ocurridos en el mismo año, en relación con los nacimientos reconstruidos en 11, 23 y 35 meses; se aprecia al final de la reconstrucción que el subregistro en relación con el año de ocurrencia fue de más de 700 mil nacimientos en todos los años entre 1990 y 2005.⁷⁰

Las diferencias entre los nacimientos registrados y ocurridos con los reconstruidos y estimados muestran que la reconstrucción incorpora, en promedio, poco más de 30% de los nacimientos a su cohorte respectiva. Esto coincide con lo encontrado por diversos autores en trabajos previos.⁷¹

El cuadro 8 muestra los datos sobre nacimientos que se pueden utilizar para el cálculo de la razón de mortalidad materna; en primer lugar, los ocurridos y registrados que se obtienen cada año, después los reconstruidos a 35 meses y, por último, los estimados por el CONAPO en el marco de las proyecciones de población (1990-2030) para el periodo comprendido entre 1990 y 2010. Nótese que los nacimientos estimados por CONAPO son mayores a los reconstruidos hasta el 2001, situación que se invierte a partir del 2002 y abarca, incluso, al 2007 con una reconstrucción todavía incompleta a 35 meses, lo que se traduce en una clara subestimación de los nacimientos estimados por el CONAPO para las proyecciones.

Cuadro 8

A la luz de las reconstrucciones, algunos autores afirman que la subestimación de las estadísticas vitales que se verificaba con los datos que se obtenían de las encuestas demográficas presenta un comportamiento que "…sugiere que los registros vitales captan ahora mejor la fecundidad y que el problema de subestimación, si no ha desaparecido, al menos ha disminuido drásticamente."⁷²

En el cuadro 9 se puede ver que para el 2000 los nacimientos estimados por el CONAPO son mayores que los reconstruidos (71 745); con ello, el Consejo estima un subregistro de nacimientos del orden de 3%; para el 2001, la diferencia es de 21 236, lo que se traduce en una corrección de apenas 0.9%, pero para el 2002, la diferencia entre los nacimientos reconstruidos a 35 meses y los estimados por el CONAPO alcanzan la cifra de 65 219 a favor del Registro Civil. Es evidente que aquí inicia la subestimación de la fecundidad por parte del CONAPO.

Cuadro 9

Esta situación plantea un problema nuevo: el registro está captando más nacimientos que lo estimados en las proyecciones; no hay que olvidar que éstas son ejercicios de conciliación y reconstrucción demográfica integrales. Para el 2003, los nacimientos estimados por el CONAPO quedaron 107 924 por debajo de los reconstruidos; para el 2004 llegaron a 162 031 y para el 2005, a 171 333. Para el 2006 y 2007, aunque la reconstrucción todavía es incompleta, se observa que el registro es mayor que la estimación en poco más de 161 mil y casi 125 mil, respectivamente. De seguir esta tendencia, en el 2008 la subestimación de las proyecciones andaría alrededor de los 200 mil nacimientos por año, lo que sin duda es considerable.

Para tener una idea, se estimó la reconstrucción de los nacimientos para el 2007 y 2008 con base en el promedio de nacimientos que se incrementó entre el 2000 y 2005 (32.6%); el cuadro 10 permite ver que a pesar de las obvias deficiencias que tiene el usar un invariante estructural para estimar los nacimientos, el total estimado del número de nacimientos es mucho más grande que los nacimientos estimados por el CONAPO.

Cuadro 10

Este argumento se refuerza con los datos ya disponibles del certificado de nacimiento,⁷³ el cual es un nuevo registro administrativo del sector salud que fue pensado como alternativa para subsanar las deficiencias del Registro Civil y poder, así, tener una fuente fidedigna de información continua sobre los nacimientos que ocurren en el país. Es un documento legal que se elabora al momento del nacimiento de una persona y, de hecho, fue concebido para, entre otras cosas, "…brindar denominadores confiables para el cálculo de las principales tasas demográficas: natalidad, mortalidad infantil, mortalidad materna, etc.".⁷⁴

La SS determinó que el certificado de nacimiento era necesario para:

En la página de Internet de la DGIS se asienta que: "…el Certificado de Nacimiento se presenta en original (para la Secretaría de Salud) y dos copias (una para el INEGI y la otra para el Registro Civil) y consta de las siguientes partes: datos del certificante, datos de la madre, datos del nacido vivo y del nacimiento en sí.

"El Certificado de Nacimiento es un documento oficial de carácter individual e intransferible que certifica el nacimiento de un producto vivo en el momento mismo de su ocurrencia, proporcionando a la madre un comprobante de este hecho. Por la importancia y trascendencia de esta información se planteó la necesidad de contar con un formato único de registro de nacimientos que fuera de uso obligatorio en todas las entidades federativas e instituciones de salud del país. Para ello, la Secretaría de Salud por medio de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) elaboró un registro de nacimientos consensuado con varias instituciones del sector salud en el que recaba la información de la madre, del recién nacido y del nacimiento, así como de la persona que certifica el hecho vital.

"Considerando que fue en 2007 cuando se firmaron con la Secretaría de Gobernación [SEGOB] las bases de colaboración para el uso del Certificado de Nacimiento y se estableció con carácter de obligatorio, la SSA trabajó para su implementación a partir de 2008. Una de las cuestiones más relevantes de este registro es que es obligatorio para que el Registro Civil expida el Acta de Nacimiento. De esta forma, el Certificado de Nacimiento quedó clasificado como obligatorio y gratuito, y con el objetivo explícito de tener un registro oportuno, veraz e íntegro de los nacidos vivos ocurridos en el país, a fin de contar con un marco confiable para fines legales y estadísticos que en el marco de la protección de los derechos de los niños permita una correcta planeación, asignación de recursos y evaluación de los servicios de salud."⁷⁷

Con esto como telón de fondo, es evidente que el SNIEG debe tener una discusión profunda acerca del uso que tendrá el certificado de nacimiento en el marco del Sistema y como fuente oficial de los datos sobre los nacimientos, vinculada con decisiones sobre qué hacer con las actas de nacimiento, cuál será —en el terreno estadístico— el papel del Registro Civil en el futuro y de qué forma se harán las largas series históricas que nos permitan contar la Historia Demográfica —así, con mayúsculas— del país. No está de más señalar de forma clara que la existencia de este registro entra directo en conflicto con la utilidad que tiene en la actualidad para el SNIEG la estadística que proviene de las actas de nacimiento ya que, en estricto apego al acuerdo suscrito en el 2007 por la SS y la SEGOB, será el certificado de nacimiento el documento que avale el hecho vital y es obligatorio tenerlo para poder tramitar el acta. De hecho, el SNIEG se enfrenta a una situación interesante: al tener el certificado de nacimiento y, con ello, los datos de los nacidos vivos, se hace innecesario trabajar con el Registro Civil y con las actas de nacimiento.

Por último, la eterna crítica que desde la perspectiva estadística recibía el Registro Civil se resuelve con el nuevo registro a cargo del sector salud. La ventaja —a diferencia de lo que ocurre con el Registro— es que la SS tiene incentivos de sobra para que las personas cuenten con su certificado de nacimiento, desde el control que ejerce el propio sector en los nacimientos vía la atención hospitalaria o mediante la visita de parteras, hasta la deseable revisión del recién nacido (si el parto no ocurre en el ámbito del sector salud), la aplicación de vacunas, el otorgamiento de beneficios como la leche y servicios perinatales o cualquiera de los muchos incentivos que presentan los diversos programas asociados con el cuidado de las mujeres durante la etapa previa al parto, en el parto y en el puerperio. ⁷⁸ Destaca el programa Arranque parejo en la vida,⁷⁹ que tiene la obligación de proporcionar los "…servicios de salud que garanticen a la madre y al producto un embarazo saludable, un parto seguro y un puerperio sin complicaciones, a la vez que le ofrecen al infante un esquema de igualdad de oportunidades de crecimiento y desarrollo hasta los 28 días de vida".⁸⁰

El hecho de contar con el certificado de nacimiento y, con ello, garantizar un dato de calidad sobre los nacimientos ocurridos en el país en forma continua permitirá tener datos anuales por localidad, municipio, entidad federativa, etc.; esto, sin duda, resuelve el problema de los nacimientos a futuro, pero será necesario que el SNIEG construya una serie de nacimientos anuales hacia atrás, lo más larga posible y al máximo nivel de desagregación geográfica que la información lo permita para contar con la historia de la natalidad del país y poder analizar la evolución de la fecundidad y el crecimiento natural en México.⁸¹

Ahora bien, es cierto que al ser un registro nuevo —inició su operación en el 2008 y se hicieron diversos ajustes y modificaciones durante ese año y el siguiente—, todavía no está consolidado, pero los resultados del 2009 fueron importantes y se espera que el esfuerzo quede cimentado de forma sólida a partir del 2010. Para el 2008, los datos del Sistema de Información sobre Nacimientos (SINAC) se pueden considerar deficientes en varios estados de la República; gran parte de sus deficiencias se explican porque fue el primer año de su implementación y ésta no fue homogénea en todas las entidades del país.

El cuadro 11 muestra los resultados del SINAC por estado; al confrontar sus resultados con los nacimientos estimados por el CONAPO se aprecia que, a pesar de las deficiencias del registro en el 2008, el dato del SINAC es ligeramente mayor; lo mismo ocurre en el 2009, pero la brecha es mucho mayor.

Cuadro 11

En el 2008, el SINAC registró 23 096 nacimientos más que las estimaciones del CONAPO y 372 775⁸² más que lo que reportó el Registro Civil. Para el 2009, el SINAC captó 118 600 nacimientos más que lo que estimó el Consejo y no se puede hacer la comparación con el Registro Civil porque los datos del 2009 todavía no están disponibles. Lo importante es observar las diferencias por entidad federativa en el 2008 y 2009: en el 2008 había 12 entidades donde, presumiblemente, el registro fue deficiente: Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Veracruz de Ignacio de la Llave y Baja California presentan porcentajes de subcobertura considerables (entre 36.2 y 15.2%) —hay que averiguar la causa—; Chihuahua y el Distrito Federal tienen un aparente subregistro de 10.6 y 8.5%; para Quintana Roo, Campeche, Nuevo León, Puebla y Yucatán, los datos no son concluyentes y pueden tener un buen registro. Lo que se debe notar es que en 20 entidades el registro es mayor, seguro todavía no es bueno, pero ya está proporcionando mejores datos.

El análisis realizado por Sonia Fernández (2010),⁸³ con datos preliminares del certificado del 2009, mostró que la cobertura de los certificados de nacimientos en 26 estados rebasaba la estimación del CONAPO, lo que más sorprendía era que en varios de ellos la cobertura del certificado estuvo por arriba de 15%, y en Nayarit, Baja California Sur y Tabasco entre 25 y más de 30% por encima de la estimación.

Con los datos del certificado de nacimiento disponibles en diciembre del 2009 se aprecia que sólo cuatro entidades tienen problemas de registro: Chiapas, Oaxaca, Guerrero y Veracruz de Ignacio de la Llave, pero que éste es considerablemente menor respecto al 2008. Ahora bien, el argumento es endeble si se cuestiona —como se ha hecho aquí— la estimación del CONAPO que ya se mostró que subestima los nacimientos, pero es indicativo de lo que está ocurriendo con el registro en los dos años de su aplicación. Sin duda, tenemos que esperar los resultados del 2010 para poder consolidar el análisis. Lo obvio es que el certificado de nacimiento está por encima del número de nacimientos ocurridos y registrados que proporciona cada año el INEGI, y que en 28 estados los nacimientos del 2009 están por encima de la estimación del CONAPO, en cinco estados la cobertura del SINAC es mayor a 20% alcanzando un máximo en Tabasco de 38.1% y en Colima, de 34.9 por ciento.

En suma, el SNIEG tiene suficiente información de la calidad de los datos sobre nacimientos para poder tomar decisiones sobre cuál es el mejor. Las posibilidades metodológicas, como ya se vio, son varias:

Cualquier decisión que se tome afecta el trabajo estadístico de otras unidades del Estado del SNIEG: si se decide utilizar el certificado de nacimiento (un gran esfuerzo de registro que emprendió la SS) se tendrá que decidir también qué hacer con los datos sobre nacimientos del Registro Civil y, por ende, con lo que integra el INEGI.

Las actuales confrontas que se llevan a cabo entre la SS y el INEGI son útiles para mejorar los datos, pero no justifican la duplicación del procedimiento básico. Además, en una situación similar —aunque con mucha mayor calidad en los datos— se encuentran las estadísticas de defunciones que tienen como base un certificado de defunción, necesario para la inhumación del cadáver. La pregunta que debe responder el SNIEG es, ¿quién será responsable de generar los datos oficiales sobre nacimientos?

Otro aspecto importante es que la decisión obliga a la revisión de los indicadores y a la reconstrucción de las estadísticas históricas. Volviendo a la razón de mortalidad materna, es evidente que hay que recalcular el indicador al menos desde el 2002, cuando la subestimación de los nacimientos del CONAPO se hizo evidente.

12. La razón de mortalidad materna

Como fácilmente se supondrá en el cálculo de la RMM, en los últimos 20 años se han usado todas las fuentes mencionadas con la lógica diferencia que esto implica en el indicador.⁸⁵ El número de combinaciones entre las defunciones maternas y los nacimientos hace que tengamos diferentes razones de mortalidad materna. Los extremos estarían dados, por un lado, por el mayor número de defunciones maternas entre el menor número de nacimientos (lo que daría la razón más alta de mortalidad materna) y por el otro, el menor número de muertes maternas, entre el mayor número de nacimientos (que arrojaría una razón menor).

En este ejercicio calculamos la RMM de 1990 al 2005 utilizando las muertes maternas que tiene el INEGI en su página de Internet y las que reporta la SS en el procedimiento de corrección y de búsqueda intencionada, así como los nacimientos registrados en el mismo año de ocurrencia, los reconstruidos además de los estimados por el CONAPO.

Con los datos del cuadro 12 calculamos las RMM con la idea de comentar no sólo la brecha que se observa, sino las ventajas y desventajas que tiene cada una de ellas. Para empezar, es claro que la razón de mortalidad materna que se calcula con los nacimientos registrados y ocurridos en el mismo año es el único indicador directo que se puede tener anual, es decir, con oportunidad. Los nacimientos reconstruidos no pueden proporcionar datos anuales oportunos, hay que esperar tres años para hacer la reconstrucción, lo cual se traduce en una gran limitante. Los nacimientos estimados pueden cubrir los periodos que se quieran, pero si no van monitoreando la evolución del fenómeno se enfrentan a un problema como el que aquí mostramos; de hecho, las estimaciones se revisan sólo cuando se cuenta con nuevos datos censales o con una nueva encuesta demográfica.

Cuadro 12

Los censos y conteos de población en México se hacen cada cinco años en forma intercalada; respecto a las encuestas demográficas, su periodicidad todavía no está del todo establecida. Lo que mostramos en este ejercicio fue que las estimaciones pueden alejarse de manera considerable de las mediciones directas y esto es muy importante cuando los fenómenos son muy dinámicos, como es el caso de la evolución demográfica de la población mexicana. Este hecho hace muy atractivo pensar en usar el certificado de nacimiento como la mejor alternativa para los próximos años.

En relación con las defunciones maternas, a partir del 2002 el INEGI y la SS comparten su información (ver anexo 2),⁸⁶ aunque ésta todavía no es exactamente igual, como lo mostramos con anterioridad.

El cuadro 13 nos permite apreciar las diferentes razones de mortalidad materna que se obtienen cambiando los numeradores y los denominadores; las diferencias son considerables. Por ejemplo, en 1990, la razón de mortalidad materna va de 61 mujeres por cada 100 mil nacidos vivos a 131.2; en el 2005, se ubica entre 86.6 y 58.2. En esta serie, las razones más bajas son las que se obtienen con los nacimientos reconstruidos a 35 meses que, sin duda, son los más precisos. La tendencia descendente de la razón es clara cuando se usan en el numerador las defunciones maternas corregidas, pero si se usan sin corrección, la razón varía muy poco en los 16 años: en 1990 registra, con los nacimientos ocurridos y registrados en el mismo año, 89.9 y en el 2005, 86.1 con los nacimientos reconstruidos; 62.9, en 1990 y 58.2, en el 2005; con los nacimientos estimados aumenta de 61 en 1990 a 63.2 en el 2005.

Cuadro 13

La gráfica 2 ilustra las diferencias y permite ver la evolución de las diferentes series de razones maternas entre 1990 y el 2005. Sin duda, la que mejor refleja el esfuerzo del sector salud es la que se calcula con las defunciones maternas corregidas y los nacimientos reconstruidos que pasa de 91.8 a 58.6 defunciones maternas por cada 100 mil nacidos vivos en el periodo.
Gráfica 2

La gráfica 3 fue presentada por la Dirección General de Equidad y Género del CEGySR de la SS, con datos que cubren del 2002 al 2008 (rojo), los dos últimos son preliminares. En ella se aprecia la historia reciente de la mortalidad materna y amerita un comentario contextualizador y explicativo: en primer lugar, hay un efecto acumulativo en la mejora continua del registro de muertes maternas que no se puede cuantificar, esto quiere decir que año con año se registran muertes maternas que en el pasado reciente no eran consideradas como tales.

Gráfica 3

Cuadro 14

Este trabajo de mejora permanente del registro por lo general se interpreta como una inexplicable desaceleración en el descenso de la mortalidad materna. El sector salud ve que, a pesar de los muchos esfuerzos que hace, la RMM no se reduce a la velocidad que se esperaba y cómo las condiciones de salud del país y los procedimientos de acceso irrestricto a los hospitales y centros de salud, en caso de emergencias obstétricas, no han dado los resultados esperados.

El otro aspecto que se debe considerar es la epidemia de influenza del 2009, la cual provocó que la mortalidad materna se incrementara —en la gráfica 3 se destaca este incremento con azul—; el indicador para el 2009 lo muestra de forma clara y, con ello, se hace evidente que el registro cubre todos estos casos y, además, permite ponerlos en su correcta dimensión.

Por último, un aspecto que preocupa mucho a un sistema nacional de información estadística es que los datos del país sean trabajados por los organismos internacionales sin considerar los reportes nacionales. En la gráfica 4 se observa la corrección que en fecha reciente hizo la OMS a la RMM de México.

Gráfica 4

Las correcciones estadísticas que hacen los organismos internacionales sin respetar los informes y reportes que proporciona el país ya han sido comentados en el seno de la Comisión de Estadística de las Naciones Unidas en varias ocasiones; en mi opinión, éste es uno más de los aspectos que debe enfrentar el SNIEG con una política clara y firme. En este caso, se trata de una corrección de alrededor de 50% al número de defunciones maternas. Sin mayor explicación, en el 2010, la OMS decidió que la razón de mortalidad materna en México estaba mal e hizo una corrección, sin considerar todo el trabajo que se ha hecho para garantizar la calidad del dato de muertes maternas a nivel local, estatal y nacional. La situación preocupa porque en el 2005 la OMS clasificó a México como un país con buenas estimaciones de la mortalidad materna y lo colocó en el grupo A.

13. Conclusiones

La SS ha hecho un gran esfuerzo por mejorar el registro de la mortalidad materna; la mejora es continua y se refleja en los datos que cada año se integran. Este registro demuestra que se puede trabajar con los registros administrativos de tal forma que éstos se conviertan en una buena fuente de información estadística, oportuna y de muy buena calidad. En especial, este registro ha mejorado año con año, de tal suerte que ahora cuenta con una serie de elementos metodológicos muy útiles para la revisión y evaluación de otros registros.

La documentación, análisis y dictamen de los casos de muerte materna confirmados por los comités estatales de mortalidad materna han permitido implementar una serie de medidas tendientes a que no se vuelva a repetir una muerte materna en las mismas condiciones y, aunque no se analizan todos los casos, las recomendaciones que emanan de los que sí se revisan son muy útiles para mejorar todo el procedimiento y evitar que los problemas se repitan en otros lados.

Si consideramos sólo el registro estadístico de los casos, es evidente que al mejorar la calidad del registro se incrementó el número de muertes maternas; las mejoras metodológicas y el cuidado en el registro que permiten la correcta clasificación de muchas muertes maternas que antes no se clasificaban como tales provocan que se observe un aparente incremento de la mortalidad materna, el cual no es real porque no da cuenta de un aumento de la mortalidad materna en sí, sino que sólo da cuenta de una mejor clasificación de la mortalidad materna.

El trabajo realizado con el registro de los casos de mortalidad materna muestra que no sólo es posible mejorar los registros administrativos por complicados que éstos sean sino, también, a que éstos se pueden volver útiles desde la perspectiva de las fuentes de información estadística, considerando una serie de dimensiones de calidad que se traducen en atributos de los datos: oportunidad, acuracidad, pertinencia y disponibilidad, por mencionar algunos, pero también que buenos registros se traducen en indicadores útiles para el diseño de acciones sustantivas eficaces. En suma, hacer buenos registros, modificar los existentes para fines estadísticos concretos y utilizarlos con confianza como una fuente de información para el diseño de políticas y acciones de gobierno (con indiscutibles ventajas en cuanto a costo, oportunidad y periodicidad) no es imposible como se cree.

Es claro que no se pueden abordar todos los registros administrativos a la vez, pero también es obvio que empezar por un conjunto seleccionado de ellos en cada sector o tema de interés para el SNIEG es una opción viable que lo único que requiere es saber qué registros administrativos son los que más le interesan y comprometer su mejora en el marco del trabajo de los comités técnicos especializados del Sistema.

Una de las recomendaciones que se desprende de este trabajo es que el INEGI, como coordinador del SNIEG, debe emprender una labor a profundidad de reconstrucción de series. De hecho, todos los indicadores que se clasifiquen como indicadores clave necesitarían revisarse de tal manera que sea posible tener la historia de su evolución completa. Como consecuencia de lo anterior, la serie de datos sobre muertes maternas debe ser lo más larga y completa posible, se debe utilizar una definición adecuada que permita ir tan atrás como se pueda y es necesario revisar con el sector o con el área usuaria la serie histórica de datos oficiales y que ésta se acompañe de los metadatos que adviertan sobre las modificaciones técnicas y metodológicas, las correcciones y ajustes que se hicieron a los datos originales y las razones que dieron lugar a la implementación de nuevos procedimientos.

Es importante para los usuarios del SNIEG que se trabaje en las series de datos e indicadores, que éstas sean lo más largas y completas posibles. Un aspecto muy olvidado por parte de los productores de información es la recuperación de las estadísticas nacionales, la reconstrucción de una historia de hechos y datos, de explicaciones que contextualicen la producción, pero que también dé cuenta de los cambios. La arqueología estadística no es un tema menor: se tiene que recuperar y conservar la historia estadística de este país, lo que se hacía antes y cómo se hacía. Es ineludible conservar, pero también innovar; es inevitable cambiar, pero hay que conservar la comparabilidad; es necesario evolucionar hacia procedimientos que permitan contar con indicadores útiles que den cuenta de la situación actual, pero que además tienda los puentes para poder ver y preservar lo pasado; el lograr reformular, modificar, sustituir, reformar o, de plano, eliminar estadísticas es una tarea urgente para los registros administrativos. Por ello, se debe emprender un trabajo de revisión y reconstrucción, de rescate y preservación, pero también uno que permita las transiciones y que apunte hacia las necesidades del futuro. Y aquí, de nueva cuenta, la importancia de los metadatos es evidente.

Otro aspecto sobre el que se debe trabajar es la desagregación de los datos, ¿hasta qué nivel es ésta deseable y hasta qué nivel es posible? A diferencia de lo que se impulsó en el pasado, en la actualidad, en términos analíticos, se piensa que entre más se desagregue un dato, más útil es, permite un mejor conocimiento, posibilita la inserción de múltiples dimensiones en su análisis y es más fácil entender cómo se integra. Esto sólo es posible al mismo costo cuando la fuente es un registro administrativo. En el caso de las muertes maternas, es relevante saber cuántas se rescatan con la metodología implementada y cuántas son muertes maternas tardías. También, es muy útil saber a qué se debe cada una de ellas y poder separar determinadas causas para buscar soluciones ad hoc.

Es indispensable contar con un mecanismo dentro del SNIEG que garantice que los datos oficiales, las cifras de los indicadores clave, son los mismos sin importar quién los presente; los datos encontrados, las guerras de cifras, desacreditan a todo el Sistema. Esto obliga a trabajar el tema dentro de los comités, a revisar lo que se encuentra disponible en las unidades del Estado, en todos los sitios web (incluyendo lo que reportan la Presidencia de la República y los organismos internacionales), con la idea de armonizar la información. Es importante que el tema de las estadísticas para la comparación internacional se aborde al máximo nivel posible en el SNIEG y que éste cuente con mecanismos que le permitan la revisión de los datos que generan las diferentes agencias internacionales.

En el trabajo se ilustra el grave problema que provoca el no contar con un buen registro de nacimientos y el impacto que esto tiene en los indicadores de mortalidad materna, el cual se extiende a un amplio conjunto de indicadores básicos. Sin duda, le corresponde al INEGI normar sobre este tema, comprometer en una fecha determinada, para cada año, el dato sobre nacimientos y vigilar que ése sea el que se utiliza en todas las unidades del SNIEG. El dato de los nacimientos anuales, entre otros números absolutos —la población total para no ir muy lejos—, requiere de tanta o más difusión que el de los datos e indicadores que aparecen en el calendario de difusión del Sistema.

Es importante que al interior del SNIEG se norme sobre este tema, de tal suerte que se sepa con antelación cuándo estará listo el dato, de dónde proviene y cómo se llegó a él. También, es necesaria la armonización de los datos dentro del Sistema y evitar que en él haya diferentes cifras, que los conceptos no estén consensuados y que los indicadores se definan y calculen de maneras diferentes y con datos distintos como se mostró en este trabajo.

Otro aspecto central es que las decisiones sobre los indicadores clave, sobre las cifras del SNIEG, sean consensuadas, no impuestas; que los productores tengan voz, pero también los usuarios y los analistas. Que se acuerde, con base en las evidencias disponibles (empírica, metodológica y teórica), en el análisis y en la evaluación de la calidad de la información, cuál es el dato que mejor muestra la realidad, que con más precisión la describe y que le es más útil al sistema de información.

En este trabajo, que se centra en un solo indicador, se plantearon alternativas que exigen decisiones del SNIEG sobre qué producir, cómo producirlo, quién es el responsable de hacerlo y cómo se usa lo que se produce. Son decisiones ineludibles.

Otras fuentes

AbouZahr, C., T. Wardlaw y K. Hill. Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva, WHO-United Nations Children's Fund, 2001. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_ RHR_01.9.pdf

______ "Estimaciones de la mortalidad maternal para 1995", en: Bulletin of the World Health Organization. Recopilación de artículos. Núm. 5, vol. 79(3). Geneva, WHO, 2001, pp. 182-193. Disponible en: www.who.int/docstore/bulletin/digests/spanish/number5/00-0865.pdf


Abouzahr, C. y T. Wardlaw. Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva, WHO-Department of Reproductive Health and Research, 2004. Disponible en: www.childinfo.org/files/maternal_mortality_in_2000.pdf


Aguirre, A. "La mortalidad infantil y la mortalidad materna en el siglo XXI", en: Papeles de Población. Vol. 15, núm. 61. México, Universidad Autónoma del Estado de México, 2009, pp. 75-99. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/112/11211806005.pdf


Almeyda, S. y X. Terán. "Mortalidad materna y escasez de sangre: una violación a los derechos humanos", en: Freyermuth, G. y P. Sesia (coords.). La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. Serie evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva. Mujeres y hombres en el siglo XXI. México, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México-Asesoría, Capacitación y Asistencia en Salud, AC-Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, 2009, pp. 115-122. Disponible en: http://elrostrodelamortalidadmaterna.cimac.org.mx/sites/default/files/La_Muerte_Materna_
2_Acciones_y_Estrategias_hacia_una_maternidad_Segura.pdf


Arana, M. y C. Guerrero. "Reflexiones sobre recursos tradicionales y legales para evitar la primera demora en la búsqueda de atención en las emergencias obstétricas", en: Freyermuth, G. y P. Sesia (coords.). La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. Serie evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva. Mujeres y hombres en el siglo XXI. México, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México-Asesoría, Capacitación y Asistencia en Salud, AC-Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, 2009, pp. 133-141. Disponible en:
http://elrostrodelamortalidadmaterna.cimac.org.mx/sites/default/files/La_Muerte_Materna_
2_Acciones_y_Estrategias_ hacia_una_maternidad_Segura.pdf


Arranque parejo en la vida y Population Council. "Calidad de la atención a la salud materna", en: Freyermuth, G. y P. Sesia (coords.). La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. Serie evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva. Mujeres y hombres en el siglo XXI. México, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México-Asesoría, Capacitación y Asistencia en Salud, AC-Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, 2009, pp. 75-80. Disponible en: http://elrostrodelamortalidadmaterna.cimac.org.mx/sites/default/files/La_Muerte_Materna_
2_Acciones_y_Estrategias_hacia_una_maternidad_Segura.pdf


CONAPO. México en cifras. Indicadores demográficos básicos 1990-2030. México, CONAPO. Disponible en:
www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=125&Itemid=203


______ Proyecciones de la población de México 2005-2050. CONAPO-Dirección General de Estudios Sociodemográficos y Prospectiva México. Disponible en: www.conapo.gob.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=36&Itemid=234


Del Río Z., A. Estadísticas sobre mortalidad materna en México. XI Encuentro Internacional de Estadísticas de Género y Políticas Públicas Basadas en Evidencias Empíricas. México, INEGI, 2010. Disponible en: www.inegi.org.mx/eventos/2010/eieg2/presentacion.aspx


DGIS. Indicadores generales. Nacimientos por entidad federativa de 1990 a 2010. México, SS-Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Disponible en: www.sinais.salud.gob.mx


______ Base de datos. Nacidos vivos registrados 1990-2008. México, SSSINAIS. Disponible en: www.sinais.salud.gob.mx


_____ Base de datos. Estimaciones de nacimientos 1990-2012, COLMEX. México, SS-SINAIS. Disponible en: www.sinais.salud.gob.mx


______ Estadísticas por tema. Muertes maternas. México, SS-SINAIS. Disponible en: www.sinais.salud.gob.mx/muertesmaternas/index.html


Freyermuth, G., D. Meléndez y S. Meneses, S. "Plan de seguridad: un modelo de diseño y puesta en marca de acciones para disminuir la muerte materna", en: Freyermuth, G. y P. Sesia (coords.). La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. Serie evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva. Mujeres y hombres en el siglo XXI. México, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México-Asesoría, Capacitación y Asistencia en Salud, AC-Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, 2009, pp. 123-131. Disponible en:
http://elrostrodelamortalidadmaterna.cimac.org.mx/sites/default/files/La_Muerte_Materna_
2_Acciones_y_Estrategias_hacia_una_maternidad_Segura.pdf


Freyermuth E., G. Mortalidad materna. Inequidad institucional y desigualdad entre mujeres. México, Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS)-Centro Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONCEVAL)-Comisión Nacional de los Derechos Humanos, 2006, 57 pp. Disponible en: www.coneval.gob.mx/contenido/info_public/6815.pdf


Gobierno del Estado de Sonora. Sistema de Información Sobre Nacimientos (SINAC). México, Dirección General de Innovación y Desarrollo-Subsecretaría de Administración-Servicios de Salud de Sonora. Disponible en: http://innovacion.saludsonora.gob.mx/modulos/sinac.aspx


INEGI. Registros administrativos. Estadísticas vitales. Estadísticas de mortalidad. Base de datos. México, INEGI. Disponible en:
www.inegi.org.mx/inegi/default.aspx?s=est&c=10960


______ Registros administrativos. Estadísticas vitales. Estadísticas de natalidad. Base de datos. México, INEGI. Disponible en:
www.inegi.org.mx/inegi/default.aspx?s=est&c=10960


______ Sistema de Confronta. Defunciones SSA e INEGI. Presentación del Sistema. México, INEGI-Dirección de Registros Administrativos.
Lozano, R., et al. "Evolución y tendencias de largo plazo de la mortalidad materna en México: análisis de factibilidad y de efecto potencial de intervenciones seleccionadas para el cumplimiento de las metas del milenio" en: Zúñiga Herrera, Elena (coord.). México ante los desafíos de desarrollo del milenio. México, CONAPO, 2005, pp. 167-192. Disponible en: www.conapo.gob.mx/publicaciones/metasmilenio/desafios_mmilenio.pdf


Núñez U., R. M. Detección de eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de muertes maternas. México, SS-Arranque parejo en la vida. Disponible en: www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7705.pdf


Núñez, R.M. y R. Luna. "Método de detección de eslabones críticos. Definición de acciones de mejora en los procesos de atención para prevenir muertes maternas (decidem)", en: Freyermuth, G. y P. Sesia (coords.). La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. Serie evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva. Mujeres y hombres en el siglo XXI. México, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México-Asesoría, Capacitación y Asistencia en Salud, AC-Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, 2009, pp. 153-161. Disponible en:
http://elrostrodelamortalidadmaterna.cimac.org.mx/sites/default/files/La_Muerte_Materna_
2_Acciones_y_Estrategias_hacia_una_maternidad_Segura.pdf


Sesia, P. M. "Muerte materna y desigualdad social", en: Freyermuth, G. y P. Sesia (coords.). La muerte materna. Acciones y estrategias hacia una maternidad segura. Serie evidencias y experiencias en salud sexual y reproductiva. Mujeres y hombres en el siglo XXI. México, Comité Promotor por una Maternidad sin Riesgos en México-Asesoría, Capacitación y Asistencia en Salud, AC-Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social, 2009, pp. 201-217. Disponible en: http://elrostrodelamortalidadmaterna.cimac.org.mx/sites/default/files/La_Muerte_Materna_
2_Acciones_y_Estrategias_hacia_una_maternidad_Segura.pdf


Sloan, N., et al. "The etiology of maternal mortality in developing countries: what do verbal autopsies tell us?", en: Bulletin of the World Health Organization. 79(9), 2001, pp. 805-810. Disponible en: www.who.int/bulletin/archives/79(9)805.pdf


SS. Programa de Acción Específico 2007-2012. Arranque parejo en la vida. México, SS, 2008. Disponible en:
www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx/descargables/programas/paes/pae_apv.pdf


SS. Arranque parejo en la vida. México, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, 2010. Disponible en: www.spps.gob.mx/programas-y-proyectos/arranque-parejo-en-la-vida.html

Anexo 1

Anexo 2

La estadística de muertes maternas⁸⁷

Las muertes maternas pueden ser por causas obstétricas directas cuando es el resultado de una complicación del propio embarazo, parto o puerperio, ya sea por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas; o por causas obstétricas indirectas que ocurren cuando la muerte está asociada al embarazo en una paciente con un problema de salud preexistente o de reciente aparición, agravadas por efectos fisiológicos del embarazo.

Otro factor relacionado con su análisis es la temporalidad en que ocurre y permite clasificarlas como muertes maternas tardías, las cuales ocurren por causas obstétricas directas o indirectas en el periodo comprendido entre los 42 días después del parto y antes de un año de la terminación del mismo.

A continuación se presenta, en términos generales, el proceso de generación de la estadística de defunciones.

Registro y recolección de la información

La recolección de la información se realiza cada mes, ya sea visitando a las fuentes informantes en forma directa o recibiendo la información en las coordinaciones estatales del Instituto.

Tratamiento de la información

Tratamiento electrónico

Integración y confrontas con la SS

Tratamiento en oficina central

Anexo 3

Programas relevantes para el tema de la mortalidad materna

Acuerdo del Consejo de Salubridad General y la Norma Oficial Mexicana 017⁸⁹

En noviembre del 2004 se publicó en el DOF este acuerdo que establece la aplicación obligatoria en as instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud de los componentes sustantivos y estratégicos de los programas de acción Arranque parejo en la vida y vigilancia epidemiológica activa de las defunciones maternas. Destacan los artículos tercero, cuarto y quinto:

"TERCERO.- Se establece como un mecanismo permanente la Vigilancia Epidemiológica activa de toda defunción materna la cual comprende las acciones siguientes:

"CUARTO.- Para coadyuvar a la vigilancia epidemiológica activa de las defunciones maternas, se instalará un Equipo Nacional de Análisis de Defunciones Maternas, integrado por especialistas de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y será coordinado por la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud, a través de las unidades administrativas que para el efecto designe.

"QUINTO.- Cada institución del Sistema Nacional de Salud deberá tener de manera permanente un responsable de la vigilancia epidemiológica activa de las defunciones maternas y de la instrumentación de las acciones del Programa de Acción Arranque parejo en la vida, el cual estará obligado a reportar mensualmente a la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud, a través de las unidades administrativas que para el efecto ésta designe de los resultados obtenidos, así como de las medidas preventivas y correctivas adoptadas."

Acción Arranque parejo en la vida⁹⁰

El Programa tiene, entre otros, el propósito de lograr una cobertura universal y condiciones igualitarias de atención con calidad para las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, contribuyendo así con la igualdad de oportunidades. Cuenta con un componente para disminuir la mortalidad materna, así como la neonatal e infantil y es el instrumento con el que se busca contribuir al cumplimiento de todo lo concerniente a la salud de la madre y del recién nacido.

Embarazo Saludable 2008⁹¹

Es un programa que inició en mayo del 2008; forma parte del denominado Seguro Médico para Mujeres Embarazadas y es una ampliación del Seguro Médico para una Nueva Generación. Consiste en otorgar todo el tratamiento médico necesario para garantizar la vigilancia médica durante el embarazo; incluye atención prenatal en el embarazo; atención durante el parto y el puerperio (fisiológica y quirúrgica, si es necesaria); legrado uterino terapéutico por aborto incompleto; diagnóstico y tratamiento de preeclampsia y eclampsia; diagnóstico y tratamiento de amenaza de aborto y parto pretérmino; infecciones, heridas y hemorragias; tratamiento de placenta previa o desprendimiento prematuro; endometritis puerperal, pelviperitonitis, choque séptico puerperal y reparación uterina, entre otras.

Universalización de la Atención de la Emergencia Obstétrica 2009⁹²

Ya que sigue siendo inadmisible que muchas mujeres sanas mueran por una emergencia obstétrica, se consideró que toda paciente embarazada que presente una urgencia de este tipo tiene el derecho a ser atendida de manera expedita en todas las instituciones de salud, incluyendo las de seguridad social, IMSS, ISSSTE y SS, sin barreras por no ser derechohabiente.